richiesta permesso retribuito per motivi personali o familiari

Al Dirigente scolastico 
Istituto Comprensivo Campagnano

Oggetto: richiesta permesso retribuito per motivi personali o familiari

 Il/La sottoscritt______________________________  nato/a il________________

a _________________________________________________________________

e residente in Via_____________________________________________________

Comune di ____________________________in servizio presso codesta Istituzione Scolastica 

in qualità di ___________________ ,con contratto a tempo __________________

CHIEDE
Ai sensi dell’ art. 15 CCNL scuola 2006/2009 e ulteriori integrazioni e modifiche, di poter 

usufruire, dal _____________al_________per complessivi giorni________ di permesso 

retribuito per i seguenti  motivi familiari/personali_______________________________

______________________________________________________________________

Il/ La sottoscritto/a si impegna a produrre documentazione (o autocertificazione) al momento del rientro in servizio.

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Luogo e data

                                                                 Firmato______________________

Si autorizza – non si autorizza
   Il Dirigente Scolastico
   Prof. Michele Nicolò Angileri

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA'
(art. 47 D.P.R. n. 445 del 28/12/2000)

DA PRODURRE AGLI ORGANI DELLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O AI GESTORIDI PUBBLICI SERVIZI

Il/La sottoscritto/a  ________________________________________________________________________________
                                                                       (cognome) (nome)

nato/a a ____________________________________________________ (_______)  il __________________________
                                                               (luogo) (prov.)

residente a ____________________________________________________________  (_________)

Via __________________________________________________________________  n.  _______________________

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamata dall’art. 76 D.P.R. 445del 28/12/2000
DICHIARA

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Luogo e data _______________________________

Il dichiarante

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Informativa ai sensi del’art. 13 del D.Lgs.30/06/2003, n. 196: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.